Федеральный орган исполнительной власти
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д.30, к.1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от патентообладателя _______________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)
адрес__________________________________
телефон _______________________________
свидетельство на товарный знак N ________

 

Прошу зарегистрировать лицензионный договор о  предоставлении  права на использование  товарного  знака по  свидетельству  (по  международнойрегистрации) N________________________ в отношении: всех указанных в свидетельстве (международной регистрации) товаров и услуг следующих  товаров и услуг, указанных в свидетельстве (международной регистрации ______________________________________________________________ следующему лицу _________________________________________________________(полное наименование юридического лица, адрес, телефон или Ф.И.О физического лица, адрес места жительства, телефон) Настоящим также уведомляю, что моим патентным поверенным является ___________________________________________________________________________ (указывается Ф.И.О. патентного поверенного, его регистрационный номер) который уполномочен вести переписку и совершать все  юридически  значимые действия, связанные с рассмотрением данного заявления.
Приложение:
1. Договор на _________ л. в 3 экз
2. Документ об уплате пошлины за регистрацию договора.

Правообладатель (руководитель юридического лица), (физическое лицо) 
(дата, подпись, расшифровка подписи)